Servicios ambulatorios, hospitalarios, de maternidad, cirugía, atenciones de alto costo, terapia de rehabilitación y hemoterapia, forman parte de la canasta de cobertura básica que contiene el Plan de Servicios de Salud (PDSS), a los cuales tienen derecho los pacientes afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
Las coberturas establecidas en PDSS van del 80% al 100% en determinados servicios y en algunos renglones establece montos límites específicos. No obstante, una de las mayores quejas de los afiliados al sistema es la de los altos co-pagos que se ven obligados a pagar cuando buscan servicios de salud.
Mientras, estudios realizados en el país estiman el gasto de bolsillo en salud en alrededor del 45%, siendo el mayor de ellos en medicamentos, cuya cobertura oficial es de ocho mil pesos por afiliado por año. En las últimas semanas han vuelto a surgir además las quejas de familias por el cobro de depósitos o anticipos de parte de los establecimientos de salud privados para el ingreso de pacientes.
De acuerdo a las estadísticas publicadas por la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA) en su página web, durante el periodo de octubre-diciembre del 2021 se atendieron en sus oficinas 7,738 quejas, reclamaciones y denuncias vinculadas al SDSS, pero no ofrece detalles de las mismas.
Coberturas
De acuerdo a las descripciones que hace la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) en el cuadro de cobertura del PDSS versión 6.0, en servicios ambulatorios el afiliado tiene coberturas ilimitadas, unas al 100% del costo y otras con copagos de un 20% a cargo del afiliado.
En promoción y prevención, servicios de emergencias y vacunas establecidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) la cobertura del PDSS es del 100%, mientras en consultas ambulatorias cubre 500 pesos y el copago se hará cuando el paciente va directamente al especialista. En la actualidad el afiliado paga de copago o cuota moderadora entre 1,000 y 3,000 pesos cuando acude a una consulta médica.
En servicios de odontología y apoyo diagnóstico el PDSS establece una cobertura del 80% de parte del sistema y para medicamentos ambulatorios la cobertura es de 8,000 pesos por afiliado por año. Para que el afiliado cuente con la cobertura el medicamento indicado debe formar parte de la lista básica establecida en el sistema.
En servicios hospitalarios, el PDSS incluye habitación con cobertura hasta RD$1,500.00 al 100% por afiliado/por día; 90% en el exceso de RD$1,500.00 hasta RD$2,100.00 y 100% hasta RD$2,040.00 por afiliado/por día, siempre que el monto de la habitación sea de RD$2,100.00 y del 10% sobre el exceso RD$1,500.00 hasta RD$2,100.00. En hospitalización general y especialidades básicas, la cobertura es del 85% y el afiliado paga como copago o cuota moderadora el 15%. En este renglón se destaca que en los casos de internamiento, los especialistas pueden indicar cualquier medicamentos aprobado por el Ministerio de Salud Pública (MSP), que se encuentre descrito o no en el listado de medicamentos del “Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)”, según lo establecido en el Oficio SISALRIL No. 000490, de fecha 27 de marzo de 2008.
Maternidad
En servicios de maternidad, el cuadro de cobertura del PDSS establece que en parto normal la cobertura es de un 100% en hospitalización, honorarios de anestesiología, medicamentos, sala de cirugía, laboratorio, medio diagnóstico, recibimiento del bebé, y honorarios del ginecobstetra, mientras que en caso de procedimiento de cesárea, la cobertura de los servicios es de un 80%; de recibiendo del bebé de RD$2,800 y pago de ginecoobstetra de RD$7,200. En servicios quirúrgicos, de los procedimientos establecidos en el plan, la cobertura es del 90% y en tratamiento de Alto Costo es de un millón de pesos por evento por afiliado por año, con un 80% de parte del sistema y un copago del 20%.
En ambos renglones se establece que las coberturas están sujetas al pago del tope de dos (2) salarios mínimos cotizables, por evento en copago y que para todos los servicios del Grupo 7 (Cirugías) y del Grupo 9 (Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad) descritos en el “Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)”, aplica la atención integral.
El PDSS
La Ley 87-01 que establece el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) establece que el Plan De Servicios De Salud (PDSS) provee la asistencia médica fundamental, puesta efectivamente al alcance de todos los individuos y familias beneficiarias de la Seguridad Social.
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