En tiempos de Covid-19 es común escuchar que en las áreas de coronavirus de los diferentes centros médicos públicos y privados hay pacientes ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que corresponde a los que están conectados a ventilación mecánica debido a la neumonía que provoca la enfermedad.
Los pacientes que requieren de esta ventilación son los que presentan insuficiencia respiratoria severa y por tanto deben ser ingresados en UCI.
Existen dos tipos de ventilación mecánica: la invasiva y la no invasiva. La primera es la que requiere de un proceso denominado intubación endotraqueal u orotraqueal.
Previo a esta intubación se prepara al paciente y se monitorea la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la oxigenación, se retiran las prótesis dentales (si tiene) y se debe tener el equipo estéril, la guía de intubación, los materiales gastables y los instrumentos.
El médico insertará un dispositivo denominado laringoscopio para poder visualizar las cuerdas vocales y la parte superior de la tráquea y proceder a introducir un tubo de un material plástico resistente que mide 28 centímetros de largo y tiene un diámetro interno que va de los 6.5 a 9 milímetros.
Al paciente se le suministra un relajante muscular o sedante para que sea más fácil y rápido, explicó la doctora intensivista, Miguelina Pichardo Difó, encargada del área UCI del hospital José María Cabral y Báez.
Este proceso dura de tres a cinco minutos dependiendo del especialista aunque admitió que hay intubaciones que son difíciles porque va a depender de la contextura física de las personas, por ejemplo, los pacientes con cuello corto y obeso por la poca flexibilidad que tienen con el mismo.
Mientras que la ventilación no invasiva es la que requiere de una máscara que lleva el mismo nombre: mascara de ventilación no invasiva. En este caso los pacientes en muchos casos están conscientes y despiertos. Ambas ventilaciones son conectadas a una máquina que tienen medidores y sensores.
Criterios para UCI
Para que un paciente requiera ventilación mecánica debe de cumplir con criterios que están descriptos. Dentro de ellos la más frecuente en la dificultad respiratoria marcada, es decir, 30 respiraciones por minuto lo que significa que está respirando “rápido o tiene sed de aire”.
Además, de que tenga una saturación de oxígeno menor de 90 que se detecta con un oxímetro que se coloca en un dedo o mediante la gaza arterial, que es comúnmente utilizada y se coloca en el brazo.
La valoración del pacientes es otro punto importante, antes de ingresarlo al UCI los médicos deben de percatarse de que esté o no consciente y orientado de lo que sucede conjuntamente con los otras condiciones.
“Desde que inicio del Covid hemos visto que los pacientes que son intubados son los que tiene un peor pronóstico, o sea, cuando llegan a la entubación pocos salen del respirador”, señaló Pichardo Difó, quien agregó que aunque existen pacientes que presentan una neumonía grave bilateral, se trata de darle asistencia no invasiva.
Consecuencias
“Los pacientes intubados tienen más riesgo de adquirir infecciones por bacterias provocados por los gérmenes que viven en la cavidad oral, los cuales pueden ir a la parte respiratoria. En los casos que tienen más de 14 días se presenta lo que se conoce como estenosis o estrechez de la tráquea producto de la misma intubación prolongada”, explicó la doctora al agregar que no todos los pacientes lo presentan. Además, se puede presentar la obstrucción del tubo por las mismas secreciones del paciente y para la misma las enfermeras utilizan un mecanismo de aspiración, sin embargo, puede presentar complicaciones serias, por tanto deben evitar que suceda.
Es importante determinar cuándo retirar a un paciente del ventilador.
¿Cuándo retirar un paciente del ventilador?
Para los médicos determinar el momento en que pueden retirar a un paciente con coronavirus de la ventilación mecánica se toman en cuenta dos parámetros: la recuperación y la respuesta después de la desconexión.
Dentro de la recuperación se tiene presente que la razón por la que se llevó el paciente a UCI se mejore considerablemente, en el caso del Covid, que su cuadro pulmonar, la oxigenación, la presión arterial, el ritmo cardiaco haya mejorado existen las probabilidades de desconexión.
Sin embargo, la intensivista señala que a pesar de que todo esté estable se inicia un proceso y un protocolo de desconexión verificando los parámetros anteriores.
Por ejemplo, en los pacientes con sedantes, se inicia retirándole el sedante a ver cómo reacciona a la estabilidad.
Por otro lado, los pacientes que están críticos, que no han mejorado y que están en etapa terminal determinan desconectarlo cuando el paciente tiene muerte cerebral o cefálica, es decir, que ningún signo clínico indique de que cerebro está activo y que el familiar haya firmado la retiración.
“Nuestra ley en la República Dominicana no contempla que si nosotros hacemos el diagnostico de muerte cerebral o cefálica podamos hacer la desconexión inmediatamente como pasa en los Estados Unidos”, expresó.
Cuando se da el caso de que un paciente tiene muerte cerebral o cefálica, los médicos les explican a los familiares que su cerebro (el del paciente) no tiene ningún tacto clínico y ahí los mismos firman que no se haga otra medida y se desconecte.
Posición prono
La posición prono o decúbito prono es la posición donde el paciente conectado a un ventilador mecánico es acostado boca bajo.
La intensivista explicó que esta posición no es algo nuevo, sin embargo, es utilizada en las unidades de coronavirus porque según estudios los pacientes que son colocados de esta forma mejoran la oxigenación.
“Mejoran la oxigenación porque las áreas pulmonares posteriores cuando estamos acostados boca arriba esas áreas están colapsadas y el pulmón mecánicamente es como un globo, se infla para mantener un intercambio de gases”, señaló.
Entonces al voltear al paciente lo que se logra es que el corazón descansa sobre la caja torácica (parte delantera de nuestro cuerpo) y hace que la parte pulmonar no esté comprimida. Por otro lado, la parte pulmonar puede expandirse adecuadamente lo que ha demostrado que el paciente mejora la oxigenación, indicó.
Esta posición también tiene criterios y se puede utilizar en pacientes despiertos y conectados a ventiladores mecánicos con un tiempo no más de 6 a 8 horas con una debida vigilancia.
Los pacientes que requieren ser “pronados” son aquellos que tienen un nivel de oxigeno demasiado bajo o pacientes que no presentan mejoría en los ventiladores aun utilizando presiones mayores de 10.
Probabilidades de vida
El porcentaje de vida de los pacientes que están intubados por coronavirus arroja menos de un cinco por ciento de acuerdo a estadísticas. Más de un 90 por ciento de los pacientes que llegan a intubación fallecen.
Testimonio de intubación
Yeri Peguero, la esposa del compositor y merenguero Manny Cruz, dijo que hubo un momento que se entregó a Dios porque pensaba que no iba a superar el virus, reveló al contar su testimonio luego de contraer el virus embarazada y ser sobreviviente a una entubación a consecuencias de la enfermedad.
Los síntomas de la bailarina empeoraron en un “abrir y cerrar de ojos”. Tenía varios días medicándose porque Manny había contraído el virus y luego ella dio positivo. Solo presentó fiebre y escalofríos en hora de la mañana, hasta que una noche le faltó la respiración y tuvieron que ir de emergencia a una clínica.
“Yo estaba ya que me costaba respirar y embarazada; en cuestión de minutos la situación empeoró…nos fuimos a emergencia y allí me pusieron oxígeno, o sea que eso fue de la nada que yo empeoré”, testificó en una entrevista con la comunicadora Jatnna Tavárez.
El ginecólogo de Yeri, Jorge Vargas, expresó que luego de ser evaluada por el equipo intensivista de la Clínica Abreu, su diagnóstico no fue positivo.
“Tenía una neumonía y la placenta que alimenta al bebé no estaba funcionando como nosotros (los doctores) queremos”, indicó durante el programa televisivo.
La decisión de intubar a Yeri surgió luego de que el tratamiento que le suministraban no le estaba funcionando y la situación de sus pulmones empeoró.
“No estaba saturando, no podía moverse ni pararse de la cama. Su situación era muy catastrófica”, reiteró Vargas al indicar que el neumólogo le sugirió que tenían que “entubarla de inmediato y aplicarle el tratamiento de Covid porque si no va a morir”.
El ginecólogo confesó que las posibilidades de vida que tenía la bailarina era de un 5 por ciento y un 30 por ciento la de la niña, según le informó el intensivista en ese momento.
Vargas sostuvo que la parte más difícil del proceso fue llevarla al quirófano para hacerle cesárea sin poderla mover de la cama porque dejaría de respirar y entonces la bebé tendría problemas de asfixia sino le llegaban oxigeno de los pulmones de la mamá.
“El dilema era llevarla al quirófano no entubada porque tendría que sacar a la bebé en menos de tres minutos y sus pulmones no iban a funcionar lo necesario”, indicando que la saturación de Yeri estaba en 70 y lo normal de un paciente debe ser 90.
Luego de llevarla a la sala de cirugía, el intensivista le notificó al ginecólogo que iniciaría entubarla e inmediatamente este último inició el parto y como si fuera un “milagro” lograron realizar con éxito el parto y la recuperación de la bailarina.
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